martes, 2 de mayo de 2017

¿Cuándo sospechar el diagnóstico del asma?

Escolares, adolescentes y adultos (≥ 6 años)
Cuadro sinóptico 3.2


En pacientes de ≥ 6 años de edad sugerimos que la sospecha clínica de asma esté basada en la presencia de dos o más de los síntomas clave: sibilancias, tos, disnea y opresión del pecho o sensación de pecho apretado.


La tos generalmente es paroxística y de predominio nocturno. La ausencia de sibilancias no descarta el asma. Una característica del asma es la variabilidad de los síntomas, que fluctúan en intensidad y frecuencia, incluso en un mismo día.
Así que es más probable que sea asma si los síntomas van y vienen con el tiempo; por ejemplo, si empeoran en la noche, en la madrugada o al despertar; si son desencadenados por factores como son ejercicio, reír, exposición a alérgenos o aire frío y/o si empeoran durante infecciones virales. En algunos pacientes pueden desencadenarse con la ingesta de antiinflamatorios no esteroideos (AINES) o betabloqueadores. Ninguno de estos síntomas y signos es específico para el asma, pero la historia familiar o personal de enfermedad alérgica (dermatitis atópica, rinitis alérgica, asma alérgica) aumenta la predisposición o la gravedad del asma.

Aparte de la atopia existen otros detalles de la historia clínica personal o familiar que pueden aumentar o reducir la probabilidad de que sea asma, tabla 3.1.

Sospecha de asma en lactantes y preescolares (≤ 5 años)
Cuadro sinóptico 3.3

En pacientes menores de 5 años el diagnóstico de asma es complejo, porque los síntomas respiratorios (tos y sibilancias episódicas) son comunes durante infecciones respiratorias virales.


En niños < 5 años: Probabilidad de diagnóstico de asma y respuesta a corticoesteroides inhalados (CEI)


En niños < 5 años: probabilidad de diagnóstico de asma y respuesta favorable a corticoesteroides inhalados (CEI). Adaptado de: GINA 2016.
Además, no existen pruebas de rutina para documentar una limitación del flujo de aire. En ciertos niños llamados «sibilantes tempranos transitorios», la tendencia a la recurrencia de las sibilancias con infecciones puede provocar confusión diagnóstica, particularmente antes de los 2 años. En estos niños con sibilancias el conjunto de ciertos datos clínicos puede aumentar la probabilidad de que desarrolle asma en un futuro, vea parte derecha de figura 3.1. Es más probable que estos niños respondan favorablemente al tratamiento con corticoesteroides inhalados (CEI), Al igual que en niños mayores, sugerimos que la sospecha clínica de asma en niños ≤ 5 años se base en la presencia de forma periódica o recurrente de dos o más de los síntomas respiratorios clave, variando con el tiempo en intensidad y frecuencia: 1. Sibilancias. 2. Tos. 3. Dificultad respiratoria. 4. Opresión del pecho o sensación de pecho apretado. Si estos cuatro síntomas en niños presentan ciertas características, hacen el diagnóstico de asma más probable (tabla 3.2). En algunas ocasiones la tos persistente como único síntoma, de predominio nocturno/en la madrugada y/o al despertar y/o con ejercicio, puede ser considerado como una variante de asma en el niño pequeño. Estudios de cohorte, con seguimiento desde el nacimiento, han permitido el desarrollo de algunas herramientas para predecir el riesgo de padecer asma en los niños con sibilancias durante los primeros años de vida. El más conocido es el Índice Predictivo de Asma (por sus siglas en inglés API,7 desarrollado a partir de los datos de niños del estudio de cohorte de Tucson.8,9 Empero, estos instrumentos basados en puntaje obtenido en función de la presencia de determinados factores tienen valores predictivos modestos (valor predictivo positivo 77%, valor predictivo negativo 68%, especificidad 97%), por lo que carecen de la precisión suficiente para hacer pronósticos fiables. Con esta reserva y ante la falta de otros instrumentos más precisos, sugerimos su uso cuando sea necesario, pero se recomienda interpretar sus resultados con cautela (figura 3.2).

El índice predictivo del asma indica la probabilidad de que el paciente con sibilancias tempranas desarrolle asma persistente en un futuro. Aquí presentamos su versión modificada con mejor valor predictivo positivo y negativo. Adaptado de referencia 9.

Obstrucción al flujo de aire: espirometría
 Cuadro sinóptico 3.4

El asma es una enfermedad en la cual la función pulmonar está afectada. Las dos maneras más utilizadas para determinar el flujo de aire son la espirometría forzada y la flujometría.

En pacientes con un cuadro clínico sugestivo de asma, se recomienda la espirometría como la prueba de primera elección para demostrar obstrucción al flujo de aire espiratorio, sobretodo en niños ≥ 6 años y adultos. Normalmente una persona logra exhalar > 80% de la capacidad vital forzada (FVC) dentro de un segundo (que es el FEV1). Así que la relación FEV1/FVC debajo del 70% en adultos menores de 50 años es diagnóstico de obstrucción al flujo de aire. La gravedad de la obstrucción la indica el valor de FEV1 en relación al valor predicho: arriba de 70% es una obstrucción leve y 60-69% una obstrucción moderada. Este porcentaje se reporta automáticamente en el resultado de la espirometría. Expertos del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER) recientemente hicieron una revisión de la técnica exacta de la espirometría (figura 3.3). 10 Sólo en situaciones sin acceso a un espirómetro se puede usar la flujometría para documentar obstrucción, sin embargo, su resultado es altamente variable. En la actualidad, existen espirómetros para uso individual por parte de los pacientes. El desempeño técnico de estos dispositivos para monitoreo del FEV1 es ampliamente confiable con fines de diagnóstico y de seguimiento. Aunque no se menciona en las guías madre, GUIMA lo anota como punto de buena práctica.(3) Dado el carácter fluctuante del proceso obstructivo, un resultado de espirometría normal en un paciente con una historia y síntomas sugestivos de asma no descarta la enfermedad. En pacientes con grados leves (intermitente y persistente) de asma, en muchas ocasiones la espirometría puede ser normal. A veces se logra finalmente demostrar el patrón obstructivo fluctuante con pruebas seriadas de función pulmonar. Por ello, si el diagnóstico es muy probable, sugerimos iniciar el tratamiento del asma aún con una espirometría normal, vea 3.6. En pacientes con un diagnóstico probable o poco probable de asma, sugerimos intentar demostrar variabilidad en la obstrucción al flujo de aire con las pruebas de reversibilidad y la prueba de reto, abajo descritas.
Ejemplos de curvas de la espirometría características del paciente con asma. Curvas volumen-tiempo (izquierda) y flujo-volumen (derecha) de una espirometría. Con asma el aumento de volumen en el tiempo es más lento y el máximo del flujo más bajo y corto. Esto mejora (parcialmente) en la prueba pos broncodilatadora.
Nota: Pacientes con asma leve persistente generalmente no presentan alteración alguna en la espirometría.

Neumol Cir Torax, Vol. 76, Suplemento 1, 2017

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